Compte rendu kiné : modèles de séance, de bilan, de courrier
Trois trames vides de compte rendu kiné : la séance, le bilan-diagnostic et le courrier de fin de traitement au médecin, avec leur source.
Compte rendu kiné : modèles de séance, de bilan, de courrier
« Compte rendu kiné » désigne en réalité trois documents, qui n'ont ni le même lecteur ni la même longueur : la note de séance, le bilan-diagnostic kinésithérapique et le courrier de fin de traitement. Chacun a sa trame. Cet article donne une trame vide pour les trois et indique d'où vient sa structure.
Aucun cas patient n'y figure, réel ou inventé : ce sont des squelettes à copier et à adapter.
Trois documents, trois lecteurs
| Document | Qui le lit | Quand | D'où vient la structure |
|---|---|---|---|
| Compte rendu de séance | Vous, et un confrère qui reprendrait le suivi | Au fil du traitement | Séancier recommandé par l'ANAES, trame étendue par nos soins |
| Bilan-diagnostic kinésithérapique | Le dossier du patient, et le prescripteur si vous lui communiquez un rapport de diagnostic | Au début de la prise en charge | Recommandation de l'ANAES (diffusée par la HAS), mars 2000 |
| Courrier de fin de traitement | Le médecin prescripteur et le médecin traitant | En fin de traitement | Plan de lettre de la même recommandation |
Les trois documents s'appuient, à des degrés divers, sur la recommandation de l'ANAES sur le dossier du patient en masso-kinésithérapie, diffusée par la Haute Autorité de santé. Elle date de mars 2000 : nous l'utilisons comme repère de structure, sans l'avoir confrontée aux textes plus récents.
Le compte rendu de séance
La note de séance garde la trace de l'évolution entre deux séances. Elle gagne à rester courte : une rubrique, une idée. La recommandation de l'ANAES conseille de tenir un séancier et en donne un exemple, qui note pour chaque séance la date, les problèmes, le traitement, les techniques et la signature du masseur-kinésithérapeute. Elle ne propose pas de plan de compte rendu de séance : la trame ci-dessous s'inspire de ce séancier et l'étend. Adaptez-la à votre exercice.
COMPTE RENDU DE SÉANCE
Patient : [nom, prénom] · Date : [date] · Séance n° [n] sur [nombre prescrit]
Masseur-kinésithérapeute : [nom]
1. ÉVOLUTION DEPUIS LA SÉANCE PRÉCÉDENTE
Douleur · gêne fonctionnelle · éléments rapportés par le patient
2. TRAVAIL RÉALISÉ
Techniques · exercices · paramètres
3. OBSERVATIONS CLINIQUES
Réponse au traitement · mesures datées · tolérance
4. SUITE PRÉVUE
Objectif de la prochaine séance · consignes données au patient
Signature du masseur-kinésithérapeute
Le bilan-diagnostic kinésithérapique
C'est le document le mieux encadré. La recommandation de l'ANAES énumère dix rubriques du dossier du patient : renseignements socio-administratifs, renseignements médicaux, projet du patient, examen masso-kinésithérapique, diagnostic kinésithérapique, objectifs de la prise en charge, traitement, résultats et évaluation, compte rendu de fin de traitement, correspondance professionnelle. Elle classe chaque donnée comme « indispensable » ou « préférable ». La trame suivante reprend les rubriques 2 à 7 pour un compte rendu de bilan.
Un point d'attention : l'exemple de présentation que la recommandation propose en annexe n'est donné qu'à titre indicatif, et le masseur-kinésithérapeute est invité à adapter le contenu à son activité. La liste des données, elle, est la partie à retenir.
COMPTE RENDU DE BILAN-DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE
Patient : [nom, prénom, date de naissance, profession] · Activité(s) et sport(s) pratiqué(s) : [liste] · Date du bilan : [date]
Masseur-kinésithérapeute : [nom] · Prescripteur : [nom] · Prescription : [date, nature]
1. RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX
Diagnostic médical · histoire de la maladie · antécédents · examens · traitements en cours
2. PROJET DU PATIENT
Consentement aux soins · projet du patient ou de ses proches
3. EXAMEN MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE
Bilans réalisés · outils utilisés · résultats datés
4. DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE
Conclusion
5. OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE
Objectifs de traitement et priorités · délais prévus pour les atteindre
6. TRAITEMENT
Stratégie thérapeutique, préventive et éducative
Exemple pour une articulation : une trame de bilan de la cheville réalisée par NeuroXtrain, à télécharger (fiche PDF de 8 pages, de l'anamnèse à la synthèse). Elle porte sur la cheville et n'a pas vocation à servir de trame générique : adaptez la vôtre à chaque région examinée.
Le courrier de fin de traitement au médecin
La même recommandation conseille d'adresser, en fin de traitement, une lettre au médecin prescripteur et au médecin traitant avec le compte rendu de fin de traitement. Elle en propose un plan de lettre, que la trame suivante reprend rubrique par rubrique. Le courrier sert à renseigner le médecin sur l'état du patient à l'issue du traitement et, le cas échéant, à justifier la poursuite des séances.
[Médecin prescripteur] · [adresse] [Masseur-kinésithérapeute] · [adresse, téléphone]
Date : [jj/mm/aaaa]
Patient : [nom, prénom]
Diagnostic médical : [intitulé, date]
Raisons pour lesquelles le patient a été confié au masseur-kinésithérapeute : [une ligne]
Diagnostic kinésithérapique : [quelques lignes]
Objectifs du traitement : [quelques lignes]
Examen de fin de traitement : [quelques lignes]
Évaluation : point de vue du masseur-kinésithérapeute · point de vue du patient
Conclusion : après [n] séances, [rien à signaler · estimation des besoins en actes supplémentaires · examens complémentaires]
Signature du masseur-kinésithérapeute
Ce qui rend un compte rendu lisible
La recommandation demande que le dossier soit structuré, simple d'utilisation, et qu'il utilise un langage précis, clair, avec un vocabulaire compréhensible. Trois habitudes en découlent pour le compte rendu.
- Une rubrique, une idée. Le lecteur retrouve l'information sans relire le document.
- Des mesures datées et des outils nommés. Un résultat sans date ni outil ne se compare pas à celui du bilan suivant.
- Une conclusion qui se lit seule. Le prescripteur doit pouvoir s'arrêter à la rubrique « diagnostic kinésithérapique » ou « conclusion » et comprendre la suite du traitement.
Quand l'outil tient la trame
Une trame vide supprime la page blanche, elle ne rédige rien. Markus part de votre dictée et rédige le document dans votre trame. Vous relisez et vous validez, le diagnostic et les décisions restent les vôtres. La page Markus pour les kinésithérapeutes présente les documents rédigés pour ce métier.
Questions fréquentes
Quelle différence entre un bilan et un compte rendu de séance ?
Le bilan établit la situation de départ et conclut par un diagnostic kinésithérapique, des objectifs et un traitement. Le compte rendu de séance suit l'évolution entre deux séances. Le premier est structuré par la recommandation de l'ANAES, le second s'inspire du séancier que la même recommandation propose, et reste à adapter.
À qui adresser le compte rendu de fin de traitement ?
La recommandation conseille de l'adresser au médecin prescripteur et au médecin traitant.
Une même trame peut-elle servir à tous les patients ?
Oui, c'est l'intérêt d'une trame : elle aide à ne rien oublier. Les rubriques restent les mêmes, le contenu change. La recommandation invite d'ailleurs le kinésithérapeute à adapter le dossier à son type d'activité.
Pour aller plus loin
- Bilan de la cheville : la fiche de bilan clinique de la cheville (PDF, 8 pages), réalisée par NeuroXtrain.
- Markus pour les kinésithérapeutes : la page du métier.
- Source officielle : le dossier du patient en masso-kinésithérapie (ANAES, mars 2000), diffusé par la HAS.
